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籍贯

出生年月

政治面貌

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专业

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企业性质（请用“√”选择）

□国有 □合资 □独资 □集体 □合伙

□股份 □私营 □报关 □个体 □其他

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企业简介

其他主要

社会职务

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山东省大众创新创业研究院意见：

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年 月 日